УТВЕРЖДЕН
постановлением губернатора
Ленинградской области
от 9 июня 1997 года N 278-пг
(приложение 4)
Правительство Ленинградской области
Государственная жилищная инспекция Ленинградской области
(почтовый адрес, номера телефонов, телефаксов, банковские
реквизиты государственной жилищной инспекции)
" " _______________199__г.
Протокол N____
о выявленных нарушениях при использовании
и содержании жилищного фонда, придомовых
территорий и невыполнении требований
предписаний (актов) государственной жилищной инспекции
__________________________ " " ____________199___г.
(населенный пункт)
Составлен инспектором государственной жилищной инспекции
Ленинградской области ______________________________________________
(фамилия и инициалы)
на гражданина ______________________________________________________
(фамилия и инициалы, должность)
____________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации)
проживающего по адресу _____________________________________________
паспорт серия ___________ N ________ выдан ____________________
____________________________________________________________________
средняя заработная плата в месяц ______________тысяч рублей в связи
с__________________________________________________________________
(характеристика допущенных нарушений, перечень
____________________________________________________________________
невыполненных требований предписаний (актов) с указанием
____________________________________________________________________
номера и даты)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________