О нормативной базе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год (с изменениями на 30 июня 1995 года) (утратил силу на основании постановления Губернатора Ленинградской области от 20.07.04 N 112-пг)

                                       Номер формы__________
                                       по реестру фонда
Заказчик____________________________________________________
  (наименование страховой компании (филиал областного фонда),
         юридический адрес, телефон, код )

Исполнитель__________________________________________________
  (наименование медицинского учреждения,  юридический адрес,
                  телефон,код)

N_________                          от "____"________199 года
на оплату  медицинских  услуг  по  обязательному медицинскому
страхованию на случай заболевания  профосмотра, диспансерного
обследования, прочего.
Страховой полис:серия_______N_______дата выдачи______________
Застрахованный:______________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
адрес: район_________________________________________________

улица_______________  дом______  корпус______  квартира______
Документ:__________ (паспорт-1,  свидетельство о  рождении-2)
серия________N___________
код врача_____ номер  участка______  находился на лечении (1),
профосмотре(2),  диспансерном обследовании (3),   прочее (4) с
"___"_____________199__ года  по "_____"____________199__ года
Диагноз:основной (окончательный)______________________________
код болезни по МКБ____________________________________________
сопутствующие_________________________________________________
код болезни по МКБ_____________________________________________

                     Перечень принятых мер:
Основные услуги

Название            Код             Название          Код
____________     ____________     ____________     ____________
____________     ____________     ____________     ____________
____________     ____________     ____________     ____________
____________     ____________     ____________     ____________
____________     ____________     ____________     ____________
____________     ____________     ____________     ____________


Застрахованный оказанными услугами:
   удовлетворен, неудовлетворен  (нужное подчеркнуть)


Врач_____________________                С квитанцией ознакомлен
       (подпись)                         гражданин______________
                                                   (подпись)



Сумма к оплате: за основные услуги____________/_________рублей
                за дополнительные услуги______/_________рублей
                всего_________________________/_________рублей

   Главный бухгалтер____________________
                       (подпись)

   Печать учреждения