О нормативной базе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год (с изменениями на 30 июня 1995 года) (утратил силу на основании постановления Губернатора Ленинградской области от 20.07.04 N 112-пг)

                                                         Номер  формы_________
                                                         по реестру фонда
Наименование медицинского учреждения
___________________________
Код________________________

Номер  счета______"____"_____199 года

¦  Медицинские услуги по среднедушевому ¦Медицинские услуги по законченному ¦
¦             нормативу                 ¦       случаю заболевания          ¦
+---------------------------------------+-----------------------------------¦
¦Номер ¦Код  ¦Количест-¦Среднеду-¦Сумма ¦Перечень¦Стоимость¦Коли-  ¦Сумма   ¦
¦      ¦     ¦во  прик-¦шевой    ¦для   ¦        ¦одного   ¦чество ¦к оплате¦
¦участ-¦врача¦репленных¦         ¦оплаты¦заболе- ¦заболева-¦       ¦за все  ¦
¦ ка   ¦     ¦жителей  ¦норматив ¦услуг ¦ваний   ¦ния      ¦случаев¦случаи  ¦
+------+-----+---------+---------+------+--------+---------+-------+--------¦
¦      ¦     ¦         ¦         ¦      ¦        ¦         ¦       ¦        ¦
¦      ¦     ¦         ¦         ¦      ¦        ¦         ¦       ¦        ¦
¦      ¦     ¦         ¦         ¦      ¦        ¦         ¦       ¦        ¦
¦      ¦     ¦         ¦         ¦      ¦        ¦         ¦       ¦        ¦
+--------------------------------+------+--------------------------+--------¦
¦ Сумма к оплате по участку      ¦      ¦                          ¦        ¦
+--------------------------------+------+--------------------------+--------¦
¦     ¦      ¦         ¦         ¦      ¦        ¦         ¦       ¦        ¦
¦     ¦      ¦         ¦         ¦      ¦        ¦         ¦       ¦        ¦
+--------------------------------+------+--------------------------+--------¦
¦ Сумма к оплате по участку      ¦      ¦                          ¦        ¦
+--------------------------------+------+--------------------------+--------¦
¦     ¦      ¦         ¦         ¦      ¦        ¦         ¦       ¦        ¦
¦     ¦      ¦         ¦         ¦      ¦        ¦         ¦       ¦        ¦
+--------------------------------+------+--------------------------+--------¦
¦      и так далее               ¦      ¦                          ¦        ¦
¦ Сумма к оплате по учреждению   ¦      ¦                          ¦        ¦
+---------------------------------------------------------------------------+


 Руководитель учреждения____________        Главный бухгалтер______________
                           подпись                               подпись

 Печать учреждения