Инструкция
по определению законченного случая (медицинской услуги),
подлежащего оплате в системе медицинского страхования
В понятие "медицинская услуга" входит комплекс медицинских мероприятий, проводимых в отношении одного пациента по одному поводу контакта с медицинской службой.
По одному поводу может быть сделано одно или несколько посещений к одному или нескольким специалистам.
В комплекс медицинских мероприятий, проводимых по одному поводу (обращению), входят также обследование пациента и посещения вспомогательных лечебных кабинетов (физиотерапия, лечебно-физкультурный контроль, массаж и пр.).
Поводом контакта (обращения) может служить:
острое или обострение хронического заболевания, травма;
диспансеризация;
профилактический осмотр;
другие причины.
Все посещения в медицинские учреждения по одному поводу и весь комплекс произведенных мероприятий входит в понятие "случай медицинской помощи" (медицинская услуга).
Стоимость медицинской услуги зависит от объема мероприятий, проведенных пациенту при данном заболевании, диспансеризации и т.д. в соответствии с медико-экономическими стандартами.
Случай медицинской помощи может быть простым и сложным. Простым случаем считается такой, когда повод, по которому обращается пациент, реализуется одним врачом за одно или два посещения, без привлечения других специалистов и вспомогательных служб. Остальные случаи относятся к разряду сложных.
Случай медицинской помощи (медицинской услуги) может быть законченным и незаконченным. Случай считается законченным, когда:
при остром заболевании выполнен стандарт, характеризующий состояние здоровья пациента в конце лечения, чаще всего выздоровление;
при обострении хронического заболевания достигнуты параметры стандарта, характеризующие состояние здоровья пациента при данной патологии в конце курса лечения (ремиссия заболевания);
при госпитализации пациента в стационар, случай считается законченным для врача поликлиники;
при диспансеризации пациенту проведены: комплекс диагностических мероприятий, необходимые консультации специалистов, полный курс противорецедивного лечения и другие мероприятия, определенные соответствующими методическими и директивными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Ленинградской области. Консультация и обследование больного по направлению специалиста оценивается и оплачивается, как простая медицинская услуга соисполнителям, а диспансерное наблюдение врачу-специалисту оплачивается только по законченному случаю диспансеризации. Оплата при диспансерном наблюдении проводится при полном выполнении объема мероприятий (имея в виду, что результаты лечебных оздоровительных мероприятий могут быть не всегда положительными);
при профилактическом осмотре различных контингентов населения, не связанном с заболеванием, проведен весь комплекс мероприятий, предусмотренный действующими инструкциями и приказами по профилактическому осмотру соответствующих контингентов населения.
При подозрении на профессиональную патологию и (или) безусловном установлении какой-либо патологии в период профилактического осмотра, требующей госпитализации, а также амбулаторный профилактический осмотр с последующей госпитализацией с целью дообследования, случай также считается законченным.
Если выявленная патология требует наблюдения и лечения у другого специалиста, то врач, ее передает пациента другому специалисту и считает случай профилактического осмотра законченным.
В другие причины включены медицинские услуги по поводу:
получения любых справок, включая справки на санитарно-курортное лечение;
заполнения санитарно-курортных карт и направлений в дома отдыха;
ответов на различные запросы учреждений, частных лиц, пациентов;
выдачи документов по требованию о состоянии здоровья, справок на трудоустройство и пр.
Вышеуказанные законченные случаи (медицинские слуги) относятся как к основной деятельности, так и дополнительной медицинской деятельности .