Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти (утратил силу с 23 января 2017 года)

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия имя, отчество, последнее при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полный адрес места жительства)

Паспорт

(серия, номер)

выдан

дата выдачи

Контактный телефон

Заявление N

(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки)

Заявление

Прошу назначить меру социальной поддержки «Компенсационные выплаты связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти».

Для назначения представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

2.

3.

Перечисление прошу производить на

(указывается почтовое отделение или кредитное учреждение (наименование, отделение/филиал, номер счета)

Льготы по статье 21 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ «О ветеранах», другим

законодательным актам не получаю с

200

г. Совместно проживающие со мной члены семьи

(указываются Ф.И.О. членов семьи), имеющие право на получение компенсационных выплат, согласны с тем, что получателем компенсационных выплат являюсь я.

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Расписка-уведомление с перечнем моих обязательств получена.

«

»

201

г.

(подпись заявителя)

Документы принял: Дата

«

»

201

г.

Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление на назначение меры социальной поддержки «Компенсационные выплаты связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти»

и документы

(фамилия, имя, отчество последнее при наличии)

«

»

201

г.

(подпись специалиста)

Обязуюсь в месячный срок сообщить в центр социальной поддержки об изменениях условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый брак, достижении детьми возраста 18 лет, сроке окончания обучения в общеобразовательном учреждении по очной форме обучения).

О предоставлении через каждые шесть месяцев оригиналов платежных документов, подтверждающих оплату жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, для перерасчета компенсационных выплат мне известно.