Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной доплаты к пенсии (Утратил силу на основании Приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 13 декабря 2016 года N 212-П)

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия имя, отчество, последнее при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полный адрес места жительства)

Заявление N

(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки)

Заявление N

от

Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в связи с тем, что я являюсь инвалидом I группы, II группы (ненужное зачеркнуть) вследствие военной травмы (заболевания), полученных в период прохождения военной службы по призыву (срочной службы).

Сообщаю, что от территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по Хабаровскому краю получаю одну пенсию.

Для назначения ежемесячной доплаты к пенсии предоставляю следующие документы:

Наименование документа

Количество экземпляров/листов

1. Справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

Прошу выплату ежемесячной доплаты к пенсии производить через (сделать отметку в соответствующем квадрате):

организацию федеральной почтовой связи

кредитное учреждение

(полное наименование кредитного учреждения, номер филиала - при наличии, номер

лицевого счета заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют

документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста