Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате денежных компенсаций гражданам, подвергшимся воздействию радиации (с изменениями на 19 августа 2020 года)

ФОРМА

В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по

наименование учреждения

Заявление

Я,

,

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

прошу назначить мне

наименование денежной компенсации

наименование закона, N и дата принятия

Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя компенсации

наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

Сведения об адресе регистрации по месту жительства

почтовый индекс, наименование района, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры -

на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства получателя компенсации

N п/п

Фамилия, имя, отчество
(при наличии)

Число, месяц,
год рождения

Степень родства

1

2

3

4

Сведения о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до переселения, в том числе с указанием адреса прежнего места жительства

N п/п

Фамилия, имя, отчество
(при наличии)

Число,
месяц,
год
рождения

Степень
родства

Адрес места
жительства
в зонах
радиоактивного
загрязнения

1

2

3

4

5

Сведения об адресе регистрации по месту жительства получателя компенсации

Сведения о представителе получателя компенсации

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, адрес места жительства

Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя получателя компенсации

наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя получателя компенсации

наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

К заявлению прилагаю следующие документы:

N
п/п

Наименование документа

Количество
экземпляров

1

2

3

4

5

Достоверность представленных сведений подтверждаю

дата подачи заявления, подпись заявителя

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден (предупреждена)

подпись заявителя

Обязуюсь своевременно извещать

наименование центра социальной поддержки

о перемене места жительства, утрате статуса, дающего право на назначение денежной компенсации, и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты.

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов получена.

"____"_____________20____г.

.

подпись заявителя

Документы принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата "____"________20___г.

Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о назначении денежной компенсации и документы принял

фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"_____________20____г.

(дата)

подпись специалиста