Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате персональной надбавки к пенсии (Утратил силу на основании Приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 21 ноября 2016 года N 190-П)

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия, имя, отчество, последнее при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

(полный адрес места жительства)

Паспорт

(серия, номер)

Выдан

Дата выдачи

Контактный телефон

Заявление N

(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне персональную надбавку к пенсии в связи с тем, что имею заслуги перед Российской

Федерацией, Хабаровским краем.

(нужное подчеркнуть)

Прошу выплату надбавки к пенсии производить через (сделать отметку в соответствующем квадрате):

организацию федеральной почтовой связи

кредитное учреждение

(полное наименование кредитного учреждения номер филиала - при наличии номер лицевого счета заявителя)

В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ даю согласие на обработку персональных данных указанных в заявлении

Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении соответствуют

Подпись специалиста

документу, удостоверяющему личность

Расписка-уведомление

Заявление

гр.

Регистрационный номер

Принял

заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление

гр.

Регистрационный номер

Принял

заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста