Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений (утратил силу с 28 марта 2017 года)

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

д.р.

проживающего(ей) по адресу

контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» прошу назначить мне (нужное подчеркнуть):

государственное единовременное пособие;

государственное единовременное пособие в случае смерти вследствие поствакцинального

осложнения моего(ей)

(указать степень родства),

ежемесячную денежную компенсацию.

Выплату производить через кредитное учреждение, почтовое отделение

(ненужное зачеркнуть).

Реквизиты для выплаты

(Для выплаты через кредитное учреждение указывается (наименование банка, отделение/филиал, номер счета), При предоставлении копии сберегательной книжки (выписки по счету) указываются слова «согласно копии сберегательной книжки (выписки по счету)» Для выплаты через почтовое отделение указывается номер (наименование) почтового отделения, адрес, по которому будет доставка выплаты).

Продолжение на обороте

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Гражданин, которому назначена ежемесячная денежная компенсация вследствие поствакцинального осложнения в соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», обязан в месячный срок сообщить в центр социальной поддержки по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств:

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства, переезде на новое место жительства;

- об изменении реквизитов для выплаты;

- о снятии инвалидности.

Предоставляю следующие документы:

Наименование документа

Количество экземпляров/листов

1. Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения

2. Справка об инвалидности

3. Свидетельство о смерти

4.

5.

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют

Подпись специалиста

документу, удостоверяющему личность

Расписка-уведомление
Заявление

гр.

Регистрационный номер

Принял

заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста

(линия отреза)

Расписка-уведомление
Заявление

гр.

Регистрационный номер

Принял

заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста