Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению ежемесячного пособия по уходу за ребенком, в том числе в электронном виде (утратил силу с 27 марта 2017 года)

(наименование КГКУ - центра социальной поддержки населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Я,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

проживающая(ий) по адресу

(указываются место жительства (пребывания) в соответствии с документом,

удостоверяющим личность, а также место фактического проживания)

тел.

Дата рождения

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком

N п/п

Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1

1

2

3

Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

Копия документа, удостоверяющего личность

2.

Копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход

3.

Копия свидетельства о рождении (усыновлении, смерти) предыдущего ребенка (детей)

4.

Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке

5.

Выписка из решения об установлении над ребенком опеки

6.

Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком

7.

Документ, подтверждающий совместное проживание ребенка с одним из родителей либо лицом, его заменяющим

8.

Справка с места работы отца ребенка о том, что он не использует указанный отпуск и не получает пособие

9.

10.

11.

Способ получения пособия:

почтовым переводом

перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации

(номер счета и отделения кредитного учреждения или номер отделения ФГУП "Почта России")

"_____" ___________ 20__ года

(подпись заявителя)

Сведения о законном представителе (доверенном лице) (заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение пособия, заявления через законного представителя или доверенного лица)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Вид документа, удостоверяющего личность

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи:

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

"__" ___________ 20__ года

(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком и документы

принял

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

 "___" _____________ 20__ г

(дата)

(подпись специалиста)