О проведении добровольных психофизиологических исследований с применением полиграфа (с изменениями на 23 марта 2016 года)

Согласие
на прохождение психофизиологического исследования с применением полиграфа

Я,

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

даю свое добровольное согласие на прохождение психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее - исследование).

Я ознакомлен(-а) с целями проведения исследования.

Мне разъяснено, что:

исследование может быть проведено только после дачи мной настоящего согласия;

перед исследованием я буду ознакомлен(-а) с тематикой вопросов, которые будут заданы мне в процессе проведения исследования, а также уведомлен(-а) о возможности участвовать в редактировании формулировок задаваемых мне в ходе исследования вопросов до полного понимания их смысла и возможности отказаться отвечать на любой из задаваемых мне в ходе исследования вопросов, а также от дальнейшего участия в проведении исследования;

информация, полученная в ходе проведения исследования, не подлежит разглашению или использованию в целях, не предусмотренных Порядком проведения добровольных психофизиологических исследований с применением полиграфа, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от __________ N _____ "О проведении добровольных психофизиологических исследований с применением полиграфа".

Я подтверждаю, что причин, препятствующих прохождению исследования, не имеется.

Свое решение на прохождение исследования принимаю добровольно, без принуждения и давления с чьей-либо стороны.

(Дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Я подтверждаю, что не имею претензий к специалисту, проводившему исследование. В ходе проведения исследования я не подвергался насилию и в отношении меня не совершались действия, ущемляющие мои права, честь и достоинство.

(Дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

_______________

Заполняется после прохождения исследования.