О внесении изменений в постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 18.12.2012 N 79-пг (утратило силу на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 08.02.2018 N 11-пг)

(Примерная форма)

КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ПРОТОКОЛ N _____
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

г.Санкт-Петербург,

"

"

20

г.

пер.Антоненко, д.8

"

" час

"

" мин.

Мною,

,

(полное наименование должности, место работы, фамилия и инициалы лица, составившего протокол об административном правонарушении, номер его служебного удостоверения)

на основании подпункта 90 части 2, части 3 (ненужное зачеркнуть) статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен настоящий

протокол в отношении

(данные лица, в отношении которого составлен протокол)

Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол

Для физического (должностного) лица:

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

Выдан

(кем, когда)

ИНН

Место регистрации и место жительства, телефон

Место работы (учебы)

Должность

Приказ (распоряжение) о назначении на должность

Законный представитель физического лица

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем, когда)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

Для юридического лица:

Полное наименование юридического лица

ОГРН

ИНН

Банковские реквизиты

Место нахождения юридического лица, телефон

Законный представитель юридического лица

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем, когда)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

В связи с неявкой физического лица, законного представителя физического лица, законного представителя юридического лица, в отношении которых возбуждается дело об административном правонарушении, протокол об

Отметить знаком V, если протокол составлен в отсутствие лица

административном правонарушении составлен в отсутствие указанного физического лица, законного представителя физического лица, законного представителя юридического лица, извещенных в установленном порядке.

Копия протокола об административном правонарушении подлежит направлению лицу, в отношении которого он составлен, в течение трех дней со дня составления указанного протокола.

Положения статьи 51 Конституции Российской Федерации, права и обязанности участника производства по делам об административных правонарушениях, предусмотренные главой 25 КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

(фамилия и инициалы физического лица или законного представителя физического лица, или законного представителя юридического лица, в отношении которых составляется протокол)

(подпись)

Источник данных, указывающих на наличие события административного правонарушения

(непосредственное обнаружение достаточных данных, указывающих на наличие события административного правонарушения, зафиксированных в акте о результатах проверки; поступление из правоохранительных органов материалов, содержащих данные, указывающие на наличие события административного правонарушения, и т.п.)

Описание административного правонарушения:

(сведения о дате, времени, месте совершения и событии административного правонарушения с указанием статьи и части статьи КоАП РФ, предусматривающей ответственность за данное правонарушение, иные необходимые для разрешения дела сведения)

Сведения о свидетелях, потерпевших (их законных представителях):

(свидетель, потерпевший, законный представитель (указать), фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность (серия, N, кем и когда выдан), место регистрации (место жительства)

Примечание.

Указывается в отношении каждого свидетеля, потерпевшего (законного представителя).

Положения статьи 51 Конституции Российской Федерации, права и обязанности участника производства по делам об административных правонарушениях, предусмотренные главой 25 КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

(фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего, законного представителя)

(подпись)

(фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего, законного представителя)

(подпись)

Объяснение лица (законного представителя физического лица, законного представителя юридического лица), в отношении которых составляется протокол об административном

правонарушении:

(фамилия и инициалы физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которых составляется протокол)

(подпись)

Показания потерпевшего, свидетеля:

К протоколу прилагаются:

(наименования и реквизиты документов, прилагаемых к протоколу)

Протокол составил:

(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол об административном правонарушении)

(подпись)

С протоколом ознакомлен:

(фамилия и инициалы физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которых составляется протокол)

(подпись)

Место и сроки рассмотрения дела мне объявлены:

(полное наименование и адрес суда или органа, уполномоченного рассматривать дела об административных правонарушениях, куда будет направлен протокол на рассмотрение)

(фамилия и инициалы физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которых составляется протокол)

(подпись)

Физическое лицо (законный представитель юридического лица), в отношении которого составлен протокол об административном правонарушении, отказалось от подписания протокола.

(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол об административном правонарушении)

(подпись)

В связи с неявкой физического лица, законного представителя физического лица, законного представителя юридического лица, в отношении которых возбуждается дело об административном правонарушении, извещенных в установленном порядке, протокол об административном правонарушении составлен в отсутствие указанного физического лица, законного представителя физического лица, законного представителя юридического лица.

(должность, фамилия и инициалы лица составившего протокол об административном правонарушении)

(подпись)

Копию протокола получил(а)

(фамилия и инициалы физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которых составляется протокол)

(подпись)

(фамилия и инициалы потерпевшего)

(подпись)