Административный регламент по предоставлению Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 26 июля 2016 года) (утратило силу с 21.12.2016 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 16.12.2016 N 100-пг)

В Комитет по здравоохранению

(Полное наименование заявителя)

Регистрационный номер

"

"

20

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный N

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт

Выдан

внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

(наименование органа, выдавшего документ)

юридических лиц

Дата выдачи

Данные документа, подтверждающего факт

Бланк: серия

N

внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке лицензиата

Выдан

на учет в налоговом органе

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

10

Перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

11

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11-1

Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

12

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

*На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
*На бумажном носителе в МФЦ
*В форме электронного документа

_______________

* (Нужное указать)

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.