Административный регламент по предоставлению Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 26 июля 2016 года) (утратило силу с 21.12.2016 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 16.12.2016 N 100-пг)
Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)" (в редакции, введенной в действие с 23 сентября 2015 года постановлением Губернатора Санкт-Петербурга от 16 сентября 2015 года N 63-пг, - см. предыдущую редакцию)
В Комитет по здравоохранению
Регистрационный номер
"
"
20
г.
(Заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
(Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
(Место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
(Идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной