В Комитет по здравоохранению | ||||||||
Регистрационный номер | " | " | 20 | г. | ||||
(Заполняется лицензирующим органом) | ||||||||
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ | |
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) | |
(Наименование лицензиата) | |
представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |
1. В связи | |
(нужное указать) | |
с реорганизацией юридического лица в форме преобразования; с изменением наименования юридического лица; с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя); с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; с изменением места жительства индивидуального предпринимателя. | |
N п/п | Наименование документов | Количество листов |
1 | Заявление о переоформлении лицензии* | |
2 | Оригинал действующей лицензии* | |
3 | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии** | |
4 | Доверенность |
2. В связи | |
(Нужное указать) | |
с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности; в случае прекращения работ (услуг) по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, по заявлению лицензиата. | |
N п/п | Наименование документов | Количество листов |
1 | Заявление о переоформлении лицензии* | |
2 | Оригинал действующей лицензии* | |
3 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)* | Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии |
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* | |
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)* | |
6 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности* | |
7 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)** | Приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии |
8 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)** | Приложение N 5 к заявлению о переоформлении лицензии |
9 | Сведения (или реквизиты документа) об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии** | |
10 | Доверенность | |
Примечания: * Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке. ** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе. Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе. | ||
Документы сдал лицензиат | Документы принял | ||||
должностное лицо лицензирующего органа | |||||
(Должность, Ф.И.О., подпись) | (Должность, Ф.И.О., подпись) | ||||
М.П. | Дата | ||||
Входящий N | |||||
Количество листов | |||||