Недействующий

Административный регламент по предоставлению Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 26 июля 2016 года) (утратило силу с 21.12.2016 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 16.12.2016 N 100-пг)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по здравоохранению
государственной услуги "Осуществление
лицензирования медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"
(в редакции, введенной в
 действие с 23 сентября 2015 года
 постановлением Губернатора
 Санкт-Петербурга
 от 16 сентября 2015 года N 63-пг
, -
 см. предыдущую редакцию)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

"

"

20

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

    

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

(Наименование лицензиата)

представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

1. В связи

(нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с изменением наименования юридического лица;

с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя);

с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

4

Доверенность

2. В связи

(Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности;

в случае прекращения работ (услуг) по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, по заявлению лицензиата.

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)*

Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*

6

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*

7

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)**

Приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии

8

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**

Приложение N 5 к заявлению о переоформлении лицензии

9

Сведения (или реквизиты документа) об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии**

10

Доверенность


Примечания:


* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе.


Документы сдал лицензиат

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа

(Должность, Ф.И.О., подпись)

(Должность, Ф.И.О., подпись)

М.П.

Дата

Входящий N

Количество листов