Административный регламент по предоставлению Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 26 июля 2016 года) (утратило силу с 21.12.2016 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 16.12.2016 N 100-пг)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

 "

"

20

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица.
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего

Выдан

факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

(Наименование органа, выдавшего документ)

государственный реестр

Дата выдачи

юридических лиц;

Бланк: серия

N

данные документа, подтверждающего

Адрес

факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке

Выдан

соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению

10

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

11

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты

12

Форма получения лицензии

*На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
*На бумажном носителе в МФЦ
*В форме электронного документа

_______________

* (Нужное указать)

в лице представителя лицензиата

,

(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.