Регистрационный номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
В Комитет по здравоохранению | ||||
УВЕДОМЛЕНИЕ
об устранении грубого нарушения лицензионных требований, повлекших за собой назначение административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
3 | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
4 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
6 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
7 | Регистрационный номер и дата предоставления лицензии, наименование лицензирующего органа | |
8 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность | |
9 | Дата и срок приостановления деятельности | |
10 | Основание приостановления деятельности | |
11 | Номер телефона, адрес электронной почты | |
12 | Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа | * На бумажном носителе |
_______________ * Нужное указать | ||
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(подпись) | ||||||||
М.П. | ||||||||