Регистрационный номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
В Комитет по здравоохранению | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
Регистрационный N | лицензии от | " | " | 20 | г., | |||||
предоставленной | ||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |||||||||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||||||
5 | Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||||
6 | Данные документа, | Выдан | ||||||||
подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) | |||||||||
сведений о юридическом | ||||||||||
лице в Единый государственный | Дата выдачи | |||||||||
реестр юридических | Бланк: серия | N | ||||||||
лиц/индивидуальном | Адрес | |||||||||
предпринимателе в Единый | ||||||||||
государственный реестр | ||||||||||
индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | ||||||||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||
8 | Данные документа о постановке | Выдан | ||||||||
лицензиата на учет в налоговом | (орган, выдавший документ) | |||||||||
органе | Дата выдачи | |||||||||
Бланк: серия | N | |||||||||
9 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность | |||||||||
10 | Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности | |||||||||
11 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |||||||||
12 | Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа | * На бумажном носителе | ||||||||
_______________ * Нужное указать | ||||||||||
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(подпись) | ||||||||
М.П. | ||||||||