Точный
Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления Комитетом по здравоохранению государственной услуги (с изменениями на 25 октября 2013 года) (утратило силу с 02.10.2015 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 29.09.2015 N 69-пг)

Приложение N 5
к административному Регламенту
предоставления Комитетом по
здравоохранению государственной
услуги "Лицензирование фармацевтической
деятельности (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)"


В Комитет по здравоохранению

(полное наименование заявителя)

Исх. N

от "

"

20

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии

Руководитель юридического лица (индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(ФИО)

М.П.