Об утверждении административного регламента предоставления Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 28 апреля 2016 года) (утратило силу с 30.09.2016 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 28.09.2016 N 69-пг)
Приложение N 6 к административному регламенту предоставления Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)" (гриф в редакции, введенной в действие с 15 октября 2015 года постановлением Губернатора Санкт-Петербурга от 9 октября 2015 года N 73-пг. - См. предыдущую редакцию)
Регистрационный номер:
от
(заполняется лицензирующим органом)
В Комитет по здравоохранению
Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
Регистрационный N
лицензии от
"
"
20
г.,
предоставленной
(наименование лицензирующего органа)
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица
6
Данные документа, подтверждающего
Выдан
факт внесения сведений о
(орган, выдавший документ)
юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических
Дата выдачи
лиц с указанием адреса места
Бланк: серия
N
нахождения органа, осуществившего
Адрес
государственную регистрацию
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа о постановке
Выдан
лицензиата на учет в налоговом органе
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
N
9
Адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих лицензируемую деятельность
10
Дата фактического прекращения лицензируемой деятельности
11
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа
* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа