ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы членов ___________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления) <1>
"___" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного
объединения с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в члены _____________________________ по ________________________
(наименование выборного органа) (наименование или номер
избирательного округа)
гражданина ____________________________________, родившегося _____________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат
является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной
основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
жительства, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его