В ___________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
на выплату пенсии за выслугу лет; приостановление выплаты пенсии за выслугу лет; прекращение выплаты пенсии за выслугу лет.
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________
Адрес пенсионера ____________________________________________________________________
Выплачивать пенсию за выслугу лет в сумме _____________________________
с __________________ по ____________________
(дата)
Приостановить выплату пенсии за выслугу лет с ________ в связи с _______________________________
(дата) (указать основание)
Прекратить выплату пенсии за выслугу лет с ____________ в связи с _______________________________
(дата) (указать основание)
Форма 5