В управление социальной защиты населения по __________________________________________ (городской округ, муниципальный район) расположенное по адресу: ___________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ*
о назначении единовременного пособия при рождении тройни, предусмотренного на воспитание детей
Я, _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью) проживающая(ий) по адресу: ___________________________________________________ _________________________________________________ тел. ______________________, (почтовый адрес заявителя с указанием индекса) |
Паспорт | Серия | Номер | При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства | Дата регистрации по месту проживания | |||
Дата выдачи | |||||||
Кем выдан | |||||||
прошу назначить единовременное пособие при рождении тройни, предусмотренное на воспитание детей:
Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения детей | |||
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
Для назначения единовременного пособия при рождении тройни, предусмотренного на воспитание детей, представляю следующие документы:
N | Наименование документов | Количество экземпляров | |||
1. | Свидетельства о рождении детей - копии | ||||
2. | Справка медицинского учреждения, подтверждающая рождение тройни | ||||
Дополнительно представляю: | |||||
** Сумму пособия, излишне выплаченную по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченных сумм пособия в судебном порядке предупрежден(а).
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты единовременного пособия при рождении тройни, предусмотренного на воспитание детей, в порядке, установленном нормами действующего законодательства, согласен(на).
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи*** | Роспись | |||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
*** Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.
Срок, в течение которого действует согласие на обработку представленных персональных данных, - со дня подачи настоящего заявления до дня отзыва согласия в письменной форме.
Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при рождении тройни, предусмотренное на воспитание детей, ___________________________________________________________________________ (номер счета и отделения банка) "____" ____________ 200_ года _________________________________________________ (роспись заявителя) Документы гр. ________________________________________________________________ приняты "____" ____________ 200_ года регистрационный N _______ ____________________________________________________ (роспись специалиста) ___________________________________________________________________________ |