(в ред. Постановлений Правительства Чукотского автономного округа от 02.06.2022 N 287, от 24.07.2023 N 299)
В _________________________________________________________
(наименование отдела социальной поддержки населения)
от гражданина(ки) _________________________________________
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________
(адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
___________________________________________________________
(телефон домашний/рабочий/сотовый)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты
по оплате коммунальных услуг
N _____ от _______________ 20__ г.
1. Прошу предоставить ежемесячную компенсационную выплату по оплате
коммунальных услуг (далее - ЕКВ) мне и членам моей семьи, имеющим право на
ЕКВ:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) | Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан |
Заявитель | ||||
... |
по категории ______________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ЕКВ)
в соответствии с __________________________________________________________
(указываются реквизиты нормативного правового акта, в
соответствии с которым предоставляется ЕКВ)
2. Сведения о законном (уполномоченном) представителе
несовершеннолетнего или недееспособного лица: _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________