(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 24.07.2023 N 299)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование Филиала ГКУ "ЧОКЦСОН")
от ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
номер дома и квартиры, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки о размере среднедушевого дохода
многодетной семьи, имеющей пять и более детей
1. Прошу выдать справку о размере среднедушевого дохода многодетной
семьи, имеющей пять и более детей, за период с _____________ по
_____________.
2. В целях оценки среднедушевого дохода моей семьи прошу учитывать
доход членов семьи, указанных в удостоверении многодетной семьи от
_____________ N _______, выданном _________________________________________
(наименование органа социальной поддержки)
3. Для исчисления среднедушевого дохода моей семьи прилагаю следующие
документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
___________________ _____________ _______________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)