К Положению
об учете лиц без определенного
места жительства и занятий
и граждан, не имеющих документов,
удостоверяющих личность, в системе
государственных социальных служб
Свердловской области
Форма
|
Правительство Свердловской области
Министерство социальной защиты населения Свердловской области
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
____________________________________________________________________
(адрес учреждения) |
| | | |
|
ФОТО
| Фамилия: ______________________________________________________
Имя: __________________________________________________________
Отчество: _____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________
Место рождения: _______________________________________________ | |
| | |
Последняя регистрация (прописка) по месту жительства в:
___________________________________________________________________________
Данные записаны на основании:
1) документа ______________________________________________________________ (название, серия, номер, дата и кем выдан)
2) устного сообщения гражданина
Дата постановки на учет: ____________________
Справка действительна до: ___________________
С предъявителем настоящей справки находится ребенок (дети): __________________
___________________________________________________________________________
|
Директор учреждения | _________________ (Подпись)
М.П. | ___________________________ (Фамилия, инициалы) |
Действие справки продлено до: ________________ | _________________ (Подпись)
М.П. | ___________________________ (Фамилия, инициалы) |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Областная газета, N 361,
18.11.2008