О внесении изменений в Положение об организации и осуществлении деятельности по опеке и попечительству в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, а также совершеннолетних дееспособных граждан, которые по ...

В орган опеки и попечительства __________________________________________________________
от гражданина (ки) _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного (ой) по месту жительства _____________________________________________
______________________________________________________________________________________,
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан _________________________________________.
Место рождения: _______________________________________________________________________.
______________________________________________________________________________________.
Дата рождения: число __________ месяц ___________ год ___________________________________.
Телефон ____________________________, мобильный_______________________________________.
Место работы__________________________________________________________________________.

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление

Прошу назначить меня опекуном или попечителем в отношении совершеннолетнего недееспособного
или ограниченно дееспособного гражданина (ки)_____________________________________________
______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения: число __________ месяц ___________ год ____________________________________,
зарегистрированного (ой) по месту жительства ______________________________________________,
_______________________________________________________________________________________,
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан __________________________________________,
место рождения: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
для защиты его (ее) прав и интересов в связи с тем, что он (она) по состоянию здоровья нуждается в защите прав посторонней помощи и уходе.

Права и обязанности опекуна или попечителя, предусмотренные действующим законодательством, мне разъяснены в доступной форме и понятны.

"____"_____________ 200__г.                 Подпись __________________________________
                                                                                           (расшифровка подписи)

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства
______________ _____________ _______________________    телефон _______________
    (должность)        (подпись)         (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано: "_____" _________ 200_____ г.  №______________________