В орган опеки и попечительства _____________________________________________________
от гражданина (ки) _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного (ой) по месту жительства ________________________________________
________________________________________________________________________________,
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан ___________________________________.
Место рождения: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
Дата рождения: число __________ месяц ___________ год ______________________________.
Телефон ____________________________, мобильный__________________________________.
Прошу установить в отношении меня попечительство в форме патронажа со стороны
________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, ) место рождения: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________,
дата рождения: число __________ месяц ___________ год ______________________________
в связи с тем, что я нуждаюсь в посторонней помощи и уходе (по состоянию здоровья, в связи с преклонным возрастом).
Права и обязанности подопечного, предусмотренные действующим законодательством, мне разъяснены и понятны.
"____"_____________ 200__г. Подпись ______________________________ (расшифровка подписи)
Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства
______________ _____________ ________________________ телефон ___________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "_____" _________ 200_____ г. №__________________
|