N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Место жительства (город, район, | Номер телефона | |
домашний | служебный | ||||
Глава муниципального образования (подпись)
(лицо, уполномоченное представительным органом местного самоуправления)
Место печати
Дата