от________________ N ________
_____________________________________________________________________________
(наименование специализированной социальной службы)
Дело N ___________
Уважаемый(ая) _________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) несовершеннолетнего)
в соответствии с __________________________________________________________________
(указание нормативного правового акта)
несовершеннолетний ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
не может быть зачислен на _______________________________ социальное обслуживание
(указывается вид социального обслуживания)
в __________________________________________________________________________
(указывается наименование специализированной социальной службы)
Основания для отказа в зачислении на социальное обслуживание в специализированную социальную службу: ________________________________________________________________
(указываются причины, послужившие основанием для отказа)
Руководитель специализированной
социальной службы _____________ __________________
подпись (фамилия, инициалы)
М.П.
"_____"_______________200___г.