от________________ N ________
_____________________________________________________________________________
(наименование специализированной социальной службы)
Дело N ___________
В соответствии с _________________________________________________________________
(указание нормативного правового акта)
______________________________________________________________________
несовершеннолетний _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
с "_____" ____________ 200__ года по "____"____________ 200__года зачислен на
_____________________________ социальное обслуживание в _________________________ .
(указывается вид (указывается наименование
социального обслуживания) специализированной социальной службы)
Основания для зачисления на социальное обслуживание в специализированную социальную службу: _________________________________________________________________________
Руководитель специализированной
социальной службы _____________ __________________
подпись (фамилия, инициалы)
М.П.
"_____"_______________200___г.