Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по принятию решения о зачислении несовершеннолетних на социальное обслуживание в специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по принятию решения о зачислении
несовершеннолетних на социальное
обслуживание в специализированные
учреждения для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации

(наименование специализированной социальной службы) АКТ обследования социально-бытовых условий жизни несовершеннолетнего и его семьи

от________________ N _______

1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ______________________________________

2. Возраст, год рождения, место рождения ___________________________________________

3. Домашний адрес, телефон _______________________________________________________

4. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, заработок, состоит ли в браке) ______________________________________________________________________

5. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________________

6. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения, возраст, занятость и др.):

1.

2.

3.

...

7. Сведения о несовершеннолетнем:

а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее базовое образование) ______________________________________________________________________

б) успеваемость _________________________________________________________________

в) занятость в свободное время ____________________________________________________

г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего _____________________________

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ____________________________________

е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.) ________________________

__________________________________________________________________________________

ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) _________________________________

8. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи ________ __________________________________________________________________________________

9. На несовершеннолетнего выплачивается:

пенсия _______________________________________________________________________

пособие ______________________________________________________________________

алименты_____________________________________________________________________

10. Размер и благоустройство жилья __________________________________________________

11. Проблемы семьи, факторы социального неблагополучия ______________________________