(наименование специализированной социальной службы) АКТ обследования социально-бытовых условий жизни несовершеннолетнего и его семьи
от________________ N _______
1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ______________________________________
2. Возраст, год рождения, место рождения ___________________________________________
3. Домашний адрес, телефон _______________________________________________________
4. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, заработок, состоит ли в браке) ______________________________________________________________________
5. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего
_________________________________________________________________________________
6. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения, возраст, занятость и др.):
1.
2.
3.
...
7. Сведения о несовершеннолетнем:
а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее базовое образование) ______________________________________________________________________
б) успеваемость _________________________________________________________________
в) занятость в свободное время ____________________________________________________
г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего _____________________________
д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ____________________________________
е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.) ________________________
__________________________________________________________________________________
ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) _________________________________
8. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи ________ __________________________________________________________________________________
9. На несовершеннолетнего выплачивается:
пенсия _______________________________________________________________________
пособие ______________________________________________________________________
алименты_____________________________________________________________________
10. Размер и благоустройство жилья __________________________________________________
11. Проблемы семьи, факторы социального неблагополучия ______________________________