Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по принятию решения о зачислении несовершеннолетних на социальное обслуживание в специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по принятию решения о зачислении
несовершеннолетних на социальное
обслуживание в специализированные
учреждения для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации

В _____________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы) НАПРАВЛЕНИЕ на зачисление несовершеннолетнего на социальное обслуживание в специализированную социальную службу

от________________ N ________

__________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

направляет на стационарное социальное обслуживание в _ _______________________________

__________________________________________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы)

несовершеннолетнего _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу: ____________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

Состав семьи несовершеннолетнего

1.1. _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

1.2. ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

1.3. ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

1.4. ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

1.5. ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

Основания для зачисления на социальное обслуживание в специализированную социальную службу: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________