Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по принятию решения о зачислении несовершеннолетних на социальное обслуживание в специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по принятию решения о зачислении
несовершеннолетних на социальное
обслуживание в специализированные
учреждения для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации

(наименование специализированной социальной службы) ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание в специализированную социальную службу

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребёнка)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

3. Адрес места жительства заявителя:

_______________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

4. Адрес места жительства несовершеннолетнего:

_______________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

5. Состав семьи несовершеннолетнего

5.1. ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5.2. ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5.3. ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)