Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по принятию решения о зачислении несовершеннолетних на социальное обслуживание в специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по принятию решения о зачислении
несовершеннолетних на социальное
обслуживание в специализированные
учреждения для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации

____________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы) ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на социальное обслуживание в специализированную социальную службу

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

1. Адрес места жительства:

----------------------------------------------------------------------------

(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего
личность

Номер документа

Кем выдан

Дата выдачи

2. Состав семьи несовершеннолетнего

2.1. _______________________________________________________________________________