к постановлению Правительства
Тюменской области
от 30 декабря 2010 г. N 395-п
В управление социальной
защиты населения _________________
(города, района)
Заявление о назначении пособия родителям и вдовам сотрудников органов внутренних дел, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей
Ф.И.О.______________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) __________________________________________________
Адрес фактического проживания ________________________________________________
Телефон_______________________ Электронный адрес_____________________________
Паспорт серии_______________ N______________________________________________
Выдан______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Прошу назначить мне пособие как родителю (вдове) погибшего (умершего) сотрудника органов внутренних дел______________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего, родственные отношения)
Способ выплаты (нужное отметить):
- через почтовое отделение связи ? по адресу регистрации ? фактического проживания ?
- на счет в банке ?
номер счета ______________________________БИК_______________________________
в банке_____________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________________
____________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям (организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки
Разрешаю ? Не разрешаю ?
Дата_______________ Подпись____________