Серия ______________________ N __________________
от _______________________ 200______ г.
Настоящее свидетельство удостоверяет, что залогодатель ______________________________________________________
заложил залогодержателю _________________________________________________________________________________
на основании _____________________________________________________________________________________________
сроком на _______________________________________________________________________________________________
машины со следующими данными и условиями:
(оборотная сторона)
Права залогодателя (залогодержателя)
на договором о залоге _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Свидетельство выдано государственной инспекцией гостехнадзора______________________________________________________
Главный государственный инженер-инспектор гостехнадзора
_____________________________________ М.П.
(ф.и.о.)