Начальнику Главного управления внутренних дел (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего по адресу: ______________________ (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, в интересах _____________________________________________ которого действует заявитель) проживающего по адресу: ______________________ (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) ______________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 3_1 Закона Московской области "О дополнительных гарантиях социальной защиты сотрудников и работников органов внутренних дел и их подразделений, осуществляющих охрану общественного порядка на территории Московской области, членов их семей и должностных лиц, замещающих должности правоохранительной службы в Управлении Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Московской области" прошу выплатить мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) единовременное |
__________________________________________________________________________________ кредитной организации, его реквизиты) |
на лицевой счет N _________________________________________________________________ (степень родства или иные отношения с погибшим (умершим) _________________________________________________________________________________ сотрудником) погибшего (умершего) ______________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________, |
Основанием для выплаты единовременного пособия является ___________________________ |
_________________________________________________________________________________ (указать основание для назначения пособия) |
Мне известно, что я, _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность сведений, представленных для выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) единовременного пособия. |
Заявление с прилагаемыми к нему документами и изложенные в них сведения (фамилия и инициалы, должность лица, проверившего документы) |
Зарегистрированы под N ________________ |
Документы приняты "___" ____________ 20__ года |
М.П. |
Приложения***: |
1) ____________________________________________________________________ |
2) ____________________________________________________________________ |
__________ __________________________ |
________________
* Или иной документ, заменяющий паспорт в соответствии с законодательством Российской Федерации.
** Заполняется в случае, если заявитель действует в интересах иного лица.
*** Перечень документов, прилагаемых к заявлению.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена ЗАО "Кодекс"