Об утверждении Порядка предоставления дополнительных гарантий социальной защиты сотрудникам и работникам органов внутренних дел и их подразделений, осуществляющих охрану общественного порядка на территории ... (с изменениями на 23 апреля 2012 года) (утратило силу с 28.06.2013 на основании постановления Правительства Московской области от 05.06.2013 N 364/21)

Губернатору Московской области
____________________________________________
от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: ______________________
____________________________________________
Дата рождения _______________________________
Паспорт* __________________________________
серия ________ N ____________________________
выдан ______________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

____________________________________________
____________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, в интересах

____________________________________________

которого действует заявитель)

проживающего по адресу: ______________________
____________________________________________
____________________________________________
Дата рождения ______________________________
Паспорт** _________________________________
серия _________ N ___________________________
выдан ______________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

______________________________________________

     В соответствии со статьей 3 Закона Московской области "О дополнительных гарантиях социальной защиты сотрудников и работников органов внутренних дел и их подразделений, осуществляющих охрану общественного порядка на территории Московской области, членов их семей и должностных лиц, замещающих должности правоохранительной службы в Управлении Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Московской области" прошу назначить мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячное
пособие в размере ________________________________ рублей и перечислять его
в ________________________________________________________________________________

(наименование учреждения Банка России или иной кредитной организации,

_________________________________________________________________________________

его реквизиты)

на лицевой счет N ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Являюсь ________________________________________________________________________

(степень родства или иные отношения с погибшим (умершим) сотрудником)

погибшего (умершего) _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________,

проходившего службу в ____________________________________________________________

Основанием для назначения ежемесячного пособия является ___________________________

_________________________________________________________________________________

(указать основание для назначения пособия)

_________________________________________________________________________________

     Обязуюсь своевременно представлять все сведения и документы, необходимые в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Московской области для выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного
пособия, и сообщать в письменной форме о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, перемене места жительства, изменении номера лицевого счета,
банковских реквизитов в орган внутренних дел, производящий выплату ежемесячного пособия.

Мне известно, что я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность сведений, представленных для назначения мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, а также непредставление либо своевременность представления в орган внутренних дел, осуществляющий выплату ежемесячного пособия, сведений о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, а также других сведений, необходимых в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Московской области для выплаты ежемесячного пособия.

При непредставлении мною сведений, являющихся основанием для прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, или несвоевременном представлении указанных сведений обязуюсь обеспечить возврат в кратчайшие сроки и в полном объеме всех излишне выплаченных мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) сумм ежемесячного пособия.

"__" _______ 20__ года __________________________
             (дата)                        (подпись заявителя)
_________________________________________________________________________________

Заявление с прилагаемыми к нему документами и изложенные в них сведения проверены

 _________________________________________________________________________________

(фамилия и инициалы, должность лица, проверившего документы)

Зарегистрированы под N ________________________

Документы приняты "___" __________ 20__ года

М.П. _________________________________________________________ _____________________
          (фамилия и инициалы, должность лица, принявшего документы)             (подпись)

Приложения***:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

_________ ___________________________
 подпись   (лицо, принявшее документы)