(в ред. постановления администрации Ненецкого автономного округа от 05.04.2017 N 109-п)
Руководителю казенного учреждения
Ненецкого автономного округа
"Финансово-расчетный центр"
___________________________________
(инициалы, фамилия)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес регистрации _________________
___________________________________
телефон ___________________________
Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки
В соответствии со статьей 25.1 закона Ненецкого автономного округа
от 11.12.2002 N 382-ОЗ "О здравоохранении в Ненецком автономном округе"
прошу
1) предоставить меру социальной поддержки в размере ___________________
___________________________________________________________________________
2) оплатить расходы, понесенные мною при оказании _____________________
___________________________________________________________________________
(указать вид медицинской помощи)
Денежные средства прошу _______________________________________________
(перечислить на счет в кредитной организации
или осуществить доставку почтовым переводом
через организацию федеральной почтовой связи
или на счет медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(указать номер счета гражданина (медицинской организации)
и наименование кредитной организации или наименование