Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа предоставления государственной услуги по выплате государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ________________________________________

(указывается адрес места жительства)


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в связи с возникновением поствакцинального осложнения.

3. Прошу произвести выплату государственного единовременного пособия через ________________________________________________________________________

(наименование организации, лицевой счёт)


К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

___________________ (подпись заявителя)