Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа предоставления государственной услуги по выплате государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений

Заявление о назначении и выплате пособия

___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: ____________________________________________

(указывается адрес места жительства)


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

____________________________________________________________________________________________

2. Прошу назначить государственное единовременное пособие в связи с возникновением поствакцинального осложнения.

3. Прошу произвести выплату государственного единовременного пособия через ________________________________________________________________________________ (наименование организации, лицевой счёт)



Дата			Подпись заявителя


К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

___________________ (подпись заявителя)