(в ред. постановления Правительства Республики Мордовия от 17.01.2022 N 16)
Карта семьи, состоящей на учете в муниципальном (районном) банке данных
Район _____________________________________________________________________
Порядковый номер районного учета __________________________________________
Дата выявления ____________________________________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
Дата снятия с учета _______________________________________________________
Адрес официальной регистрации _____________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Состав семьи:
Мать:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Отец:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дети: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы и должность или род деятельности _____________________________
Основания для постановки на учет __________________________________________
Критерии неблагополучия ___________________________________________________
Признак учета _____________________________________________________________
Социально льготная категория ______________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
Документы, являющиеся основаниями для проведения индивидуальной
профилактической работы (дата, номер) _____________________________________
___________________________________________________________________________