Представление кандидата на премию Губернатора Челябинской области
1. | Фамилия, имя, отчество | |
2. | Должность, место работы | |
3. | Число, месяц, год рождения | |
4. | Место рождения | |
5. | Серия и номер паспорта, кем и когда выдан | |
6. | Домашний адрес с индексом | |
7. | Контактный телефон | |
8. | Общий стаж работы | |
9. | Стаж работы в системе социальной защиты населения | |
9-1. | Стаж работы в организациях, созданных для содержания, воспитания, оказания социальной помощи, защиты прав и законных интересов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |
10. | Стаж работы в данном органе (учреждении) | |
11. | Государственные, ведомственные, региональные, отраслевые награды и поощрения (даты награждений) | |
12. | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |
13. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
Руководитель органа (учреждения) __________________________________________
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)
М.П.
"___" ___________ 20__ г.