(в ред. Постановлений Правительства Республики Бурятия от 24.10.2014 N 522, от 19.10.2022 N 634, от 03.09.2024 N 510)
В _______________________ РГУ "Центр социальной поддержки населения" по
___________________________________________________________________________
(район (город))
гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью,
__________________________________________________________________________,
день, месяц и год рождения)
проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: г. ___________________________
ул. ___________________________ дом ______________ кв. ___________________,
номер телефона ___________________________________________________________.
Данные паспорта заявителя: серия ___________________ N ____________________
выдан (кем и когда) _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Отношение к ребенку ______________________________________________________.
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить меры социальной поддержки по компенсации расходов на
приобретение лекарств по рецептам врачей при амбулаторном лечении для
ребенка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
__________________________________________________________________________.
(число, месяц, год рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации,
недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право
на компенсацию расходов на приобретение лекарств.