СОГЛАСОВАНО | УТВЕРЖДАЮ |
Руководитель органа управления по делам | Глава _________________________________ |
гражданской обороны и чрезвычайным | (муниципальное образование) |
ситуациям _____________________________ | М.П. "____" _______________200____ г. |
М.П. "____" _______________200____ г. |
АКТ обследования объекта, повреждённого (разрушенного) в результате
________________________________ в ________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________
(местонахождение объекта)
Наименование объекта _______________________________________________
___________________________________________________________________
Собственник объекта ________________________________________________
(ведомственная принадлежность)
Параметры объекта _________________________________________________
(длина, ширина, высота)
Характеристики и объёмы повреждений (разрушений) по конструктивным элементам ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии
______________ ________________ ______________ _______________
(должность) (ф.и.о.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_______________ ________________ _______________ ______________
(должность) (ф.и.о.) (подпись) (дата)
______________ __________________ _________________ ______________
(должность) (ф.и.о.) (подпись) (дата)
______________ _______________ ______________ ______________
(должность) (ф.и.о.) (подпись) (дата)