Руководителю организации
здравоохранения
_____________________________________
(наименование лечебно-профилактического
_____________________________________
учреждения)
от _________________________
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать льготную зубопротезную помощь как _______________________________________ __________________________________________________________________________________ (льготная категория) Предыдущие обращения за льготной зубопротезной помощью __________________________________________________________________________________ (указывается год и место оказания помощи за один предшествующий __________________________________________________________________________________ обращению календарный год - для детей, за два года - для взрослых) Прилагаемые документы: 1. 2. 3. __________________ 20__ года Подпись __________________ |
Текст документа сверен по:
файл-рассылка Администрации
Ямало-Ненецкого автономного округа