___________________________________________________
(Ф.И.О. заемщика, ИНН)
Номер счета заемщика _________ в банке ________________________________
Адрес постоянной регистрации __________________________________________
Паспорт: серия _____________, N ____________, кем и когда выдан __________
____________________________________________________________________
Телефоны: рабочий _______________________, домашний __________________
Цель займа __________________________________________________________
По договору займа от ____________________ N __________________________, полученному в ________________________________________________________
(наименование кооператива, ИНН)
Расчетный счет кооператива ______________________ в банке ______________
1. Дата предоставления займа _________________________________________.
2. Срок погашения займа по договору займа ______________________________.
3. Размер полученного займа _____________________________________ рублей.
4. Процентная ставка по займу _________________________ (процент годовых).
5. Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на дату предоставления займа __________________(процент годовых).
За период с "___"_________200 __ г. по "____"______________200 __ г.
Остаток | Расчетный | Количество | Размер | Размер | Предостав-ляемый |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Примечания:
1 (Графа 1 x графу 3 x строку 4 x 5)/(100 процентов x 365 (366) дней x 100).
2 (Графа 1 x графу 3 x строку 5 x 5)/(100 процентов x 365 (366) дней x 100).
3 Минимальная величина из граф 4 и 5.
Проценты, начисленные в соответствии с заключенным договором займа, уплачены своевременно и в полном объеме.
Руководитель предприятия ____________________ Ф.И.О.
(подпись)
Главный бухгалтер _____________________ Ф.И.О.
(подпись)