ФОРМА АНКЕТЫ ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства
- получателе поддержки
┌═══════════════════════════════════════┬═════════════════════════════════‰
│_______________________________________│________________________________ │
│ (полное наименование субъекта малого │ (дата оказания поддержки) │
│ или среднего предпринимательства) │ │
│ │ │
│_______________________________________│________________________________ │
│ (ИНН получателя поддержки) │ (отчетный период) │
│ │ │
│ ______________________________________│________________________________ │
│ (система налогообложения получателя │ (сумма оказанной поддержки, │
│ поддержки) │ тыс. руб.) │
│ │ │
│_______________________________________│________________________________ │
│ (субъект Российской Федерации, │ (основной вид деятельности │
│ в котором оказана поддержка) │ по ОКВЭД) │
└═══════════════════════════════════════┴═════════════════════════════════…
II. Вид оказываемой поддержки:
III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого или
среднего предпринимательства - получателя поддержки:
N | Наименование показателя | Единица измерения | на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января _____ года (год оказания поддержки) | на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки) |
1 | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | ||||
2 | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
3 | География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
4 | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
5 | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
6 | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | ||||
7 | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. руб. | ||||
8 | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | ||||
9 | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | ||||
9.1 | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. |
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого или среднего предпринимательства
N | Наименование показателя | Единица измерения | на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января _____ года (год оказания поддержки) | на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки) | |
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом | |||||||
1 | Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации | тыс. руб. | |||||
1.1 | Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | % | |||||
2 | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | ед. | |||||
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями | |||||||
1 | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | |||||
1.1 | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | |||||
2 | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | |||||
2.1 | в том числе: на изобретение | ед. | |||||
2.2 | в том числе: на полезные модели | ед. | |||||
2.3 | в том числе: на промышленные образцы | ед. | |||||
Руководитель организации _____________________
подпись
Индивидуальный предприниматель _____________________
подпись
М.П.