О порядке предоставления мер социальной поддержки по компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно детям, страдающим онкологическими заболеваниями (с изменениями на 11 марта 2008 года) (утратило силу с 21.02.2016 на основании постановления Правительства Московской области от 10.02.2016 N 83/4)

Приложение
к Порядку


     Форма

МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ

Выдан ________________________________________________________

(наименование государственного учреждения здравоохранения

Московской области или муниципального

(Московской области) учреждения здравоохранения)

"___" ____________ 200__ года

Фамилия и инициалы ребенка, направленного на лечение ____________     

______________________________________________________________

________________     

Отметка государственного учреждения здравоохранения Московской области или муниципального (Московской области) учреждения здравоохранения о прибытии и выбытии состоит из:

даты прибытия (выбытия);

подписи лечащего (главного) врача государственного учреждения здравоохранения Московской области или муниципального (Московской области) учреждения здравоохранения с ее расшифровкой;

печати государственного учреждения здравоохранения Московской области или муниципального (Московской области) учреждения здравоохранения.